Sollicitation du Pôle Ressource de Circonscription

Origine de la demande
Nom-prénom : ______________________________
Qualité : ___________________________________

Coordonnées : ______________________________
__________________________________________

Selon le protocole, il est nécessaire d’avoir essayé des pistes, sollicité des professionnels, échangé avec les parents, avant de faire appel au pôle ressource.
Année scolaire 20      / 20          Date de la demande :      
Prénom et Nom de l’élève :          
Date de naissance :      
Ecole fréquentée :      
Cycle :        /  Classe :      
Nom(s) du ou des enseignants :      
Coordonnées des représentants légaux	
Parents	Autre responsable légal	
Mme  /   M	Mme  /   M	Mme  /   M	
     	     	     	
N° et Rue	N° et Rue	N° et Rue	
     	     	     	
CP      Ville      	CP      Ville      	CP      Ville      	
Tel :      	Tel :      	Tel :      	
Courriel :      	Courriel :      	Courriel :      	

Parcours de scolarisation
Années	Classe / Ecole	
2017 / 2018	     	
20      / 20     	     	
20      / 20     	     	
20      / 20     	     	
20      / 20     	     	

Conditions actuelles de la scolarisation
Dispositif(s) existant(s)	Commentaires	
  P.A.I (Projet d’Accueil Individualisé)	     	
  P.P.R.E (Programme Personnalisé de Réussite Educative)		
  P.A.P (Plan d’Accompagnement Personnalisé)		
  Mise en œuvre du P.P.S (Projet Personnalisé de Scolarisation)		
  Dossier MDPH en cours (GEVA-Sco effectué)		
  Dossier SEGPA		
  Mesure éducative (AED – AEMO…)		
  Information Préoccupante		
  Suivi médical ou paramédical externe à l’école (Suivi psychologique/ Psychomotricité / Orthophonie /…).		
 Temps périscolaire (APC, Stages RAN ou autre)		
  Suivi UPE2A, élève NSA… (langue de communication à préciser)		

Description des difficultés rencontrées
Y a-t-il : 
Mise en danger de l’élève ?   Mise en danger des autres élèves ?   Difficultés relationnelles avec la famille ?	

     

	
Selon le protocole, il est nécessaire d’avoir essayé des pistes, sollicité des professionnels, échangé avec les parents, avant de faire appel au pôle ressource.
Description de ce qui a été mis en place pour améliorer la situation :  
Communication avec les parents. Date du dernier rendez-vous :      
Les parents sont informés de la sollicitation du pôle ressource.
Réflexion en conseil de cycle. Date:      
Equipe(s) Educative(s). Si oui, précisez la ou les dates (passées et/ou prévues) :      
E.S.S. Si oui, précisez la date de la dernière :      
 Sollicitation du RASED. 	  Enseignant Spécialisé		  Psychologue Scolaire
Date :        	Réponse :       		Action(s) mise(s) en place :      
 Sollicitation de l’équipe médico-sociale. Date :       
 Sollicitation de l’UPE2A ou un intervenant FLE-FLSco. Date :       
Préciser la nature de la sollicitation :   Médecin    Infirmier  Assistant social Psychologue EN    Réponse :      
Il est nécessaire d’avoir mis en place des adaptations/aménagements au sein de la classe, de l’établissement.
Décrire ces adaptations et aménagements	
Dans l’organisation pédagogique :     

Dans les démarches mises en place :      

Dans les outils proposés :      

Dans la posture de l’enseignant :      

Dans l’environnement de travail :      

Dans le fonctionnement de l’école :      

Besoins spécifiques de l’enseignant, l’équipe et de la situation	
     

	

Evolution de la situation